MỘT SỐ TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NẤM GÂY BỆNH 

KHÁI NIỆM VỀ NẤM - Nấm được xếp vào giới riêng gọi là GiỚI NẤM

- Có nhiều điểm giống thực vật nhưng không có diệp lục

- Nấm phải sống hoại sinh (nhờ chất hủy hoại của sinh vật khác) hoặc ký sinh (chiếm dinh dưỡng của sinh vật khác)

- Có cấu tạo đơn bào hoặc đa bào, có nhân thực, có thành tế bào, sống dị dưỡng, sinh sản bằng bào tử

Các loài nấm gây bệnh thường gặp

Các vấn đề khi nhiễm nấm xâm nhập

 Tăng tỷ lệ tử vong có ý nghĩa

• Do làm bệnh nặng thêm

• Chẩn đoán và điều trị muộn

 Việc chẩn đoán khó khăn

• BS chưa chú ý đến bệnh nấm

• XN vi sinh chưa triển khai rộng rãi

 Điều trị khó khăn

• Kết quả XN muộn

• Khó lựa chọn thuốc

Các XN chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn

1. XN quy ước: soi KOH, nhuộm Gram, nhuộm Giemsa, nhuộm mực nho, huỳnh quang...

2. Nuôi cấy, định danh: vào các môi trường đặc hiệu cho nấm, định danh bằng card tự động sẽ cho kết quả loài và giống với nấm men

3. Hóa mô MD và MD huỳnh quang: tăng độ nhạy, đặc hiệu

4. Phương pháp MD: phát hiện KT đặc hiệu (ELISA, test, máy MD ...)

5. Hóa sinh: phát hiện các chất chuyển hóa (enolase, arabinol, creatinin, ß (1-3) D-glucan ...

6. PCR: cho các nấm ở tạng sâu

7. MALDI-TOF: định danh nấm nhanh khi đã có sản phẩm nuôi cấy

8. Chẩn đoán hình ảnh: chụp CT scaner, MRI phổi có giá trị phát hiện tổn thương nghi ngờ nấm Aspergilus

Các nguy cơ dễ nhiễm nấm  Do phá vỡ hàng rào bảo vệ, không giảm BCĐN

• Suy thận cấp

• Dinh dưỡng TM với DD lipid

• Phẫu thuật tiêu hóa

• Catheter TM trung tâm

• Kháng sinh phổ rộng

• Tiểu đường, bỏng, SD corticoid

• Thông khí cơ học  Giảm BCĐN (suy giảm MD, bệnh ác tính ...)  Giảm MD nặng (ghép tạng, ghép tủy ...)

Thang điều trị nhiễm nấm

Một số đặc điểm nhiễm nấm candida  Candida là loài chính gây bệnh nấm ở các đơn vị ICU  Có > 15 giống Candida gây bệnh thường gặp: • C. albican; C. parasilopsis; C. grablata; C. tropicalis; C. krusei ...  Nhiễm Candida niêm mạc (họng, thực quản, sinh dục ...) hiện nay đã được đề cập đến là nhiễm nấm xâm lấn ở tài liệu IDSA 2016

Các biểu hiện lâm sàng Candidosis  Gây bệnh tại chỗ: TW tại chỗ gây bệnh (âm đạo, niêm mạc miệng ...)  Gây bệnh toàn thân: không đặc hiệu, các dấu hiệu của nhiễm trùng:

• Sốt và NKH, suy đa tạng mặc dù dùng KS mạnh

• Tổn thương da: nổi ban ngứa ở da

• Tổn thương mắt: viêm nội nhãn, cần đánh giá đáy mắt ở BN nhiễm Candida máu 

Thang điểm Candida 

Chỉ số Điểm Nhiễm khuẩn huyết nặng 2

Sau phẫu thuật 1

 Dinh dưỡng T/M toàn phần 1

Nuôi cấy có nấm ≥2 vị trí 1

Tổng điểm 5

 ≥3 điểm: nguy cơ cao NNH (RR: 7.5) 

Tiếp cận chẩn đoán Candidosis

Khuyến cáo mới của IDSA 2016 Candidiasis máu

 Tại Mỹ: nhiễm Candida máu đứng thứ 3-4 so với các nguyên nhân khác

50% nhiễm Candida máu là non Albican

 Tử vong do nhiễm Candida máu liên quan:

• Thời gian bắt đầu dùng thuốc phù hợp

 • Kiểm soát nguồn nhiễm (rút dẫn lưu, catheter...)

 Cấy máu:

• Tiêu chuẩn vàng, nhưng kết quả chậm • Độ nhạy không cao nếu số lần/ số lượng không đủ

• Có một số XN không nuôi cấy KQ nhanh (PCR, HT)

 Thuốc lựa chọn hàng đầu với nhiễm

Candida máu và Candida xâm nhập là echinocardin (caspofungin), trừ tổn thương màng não, mắt, niệu.

Khuyến cáo CĐ – ĐT theo kinh nghiệm  IDSA 2016 nêu rõ đối tượng BN tại ICU Candidiasis ở BN không giảm BCTT chiếm ½ - 2/3 số case nấm huyết ở IC  

Đóng góp vào TL tử vong 30 – 40%

 Candidiasis máu có shock NK có TL TV 100% nếu không kiểm soát nguồn nhiễm Cần điều trị kháng nấm trong vòng 24 giờ

 Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp làm giảm 50% tử vong

Khuyến cáo CĐ – ĐT theo kinh nghiệm  Cơ sở điều trị theo kinh nghiệm:

• Bảng điểm Candida score • XN chẩn đoán nấm không nuôi cấy  Các yếu tố nguy cơ:

• Cấy các BF có mọc Candida; bệnh nặng; đang dùng kháng sinh phổ rộng; sau phẫu thuật bụng; viêm tụy hoại tử; lọc thận; dinh dưỡng T/M toàn phần; dùng corticoid; catheter T/M TT  Các BN nguy cơ đặc biệt cao:

• Sau phẫu thuật thủng dạ dày, ruột; rò miệng nối; viêm tụy cấp hoại tử

Khuyến cáo CĐ – ĐT theo kinh nghiệm  Cân nhắc điều trị kinh nghiệm: SD thuốc kháng nấm cần lưu ý độc tính của thuốc, gia tăng nguy cơ kháng thuốc, chi phí ... -Huyết động không ổn định -Đã tiếp xúc (được dùng) azol trước đó -Cấy nấm các bệnh phẩm có chủng Candida kháng azol -Huyết động ổn định -Không được dùng azol trước đó -Cấy nấm các bệnh phẩm có chủng Candida còn nhạy azol ECHINOCANDIN FLUCONAZOL Khuyến cáo CĐ – ĐT theo kinh nghiệm

Phương pháp nuôi cấy chẩn đoán Candidiasis  Cấy máu:

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Candidemia

• Độ nhạy khoảng 50%, thời gian 1-7 ngày

• Kết hợp với cấy bệnh phẩm khác tính Candida score

• Chỉ định lấy máu trước khi cho dùng thuốc  Cấy các bệnh phẩm khác

• Hỗ trợ tính điểm Cadida score • Cấy nấm dịch hô hấp (trường hợp có dụng cụ hỗ trợ hô hấp, viêm phổi ...)

• Cấy nấm tiểu

• Cấy nấm dịch sinh dục

• Cấy nấm các dịch chọ dò

Một số phương pháp chẩn đoán non culture  Xác định ß-D-glucan:

• Là yếu tố vách tế bào của một số giống nấm, phương pháp XN HT được FDA công nhận

• Test nhạy hơn cấy nấm nhưng Dương tính giả cao

• Test 2 lần/ tuần kết quả đặc hiệu hơn (87%)  PCR:

• Độ nhạy thấp hơn cấy máu nhưng cao hơn ở các nhiễm nấm xâm lấn khác

 Test nhanh:

• Dựa trên nguyên lý magnetic bi

IDSA hướng dẫn chung với Candidiasis  Điều trị Candiremia BN không giảm BCTT cần loại catheter, kiểm tra đáy mắt, cấy máu theo dõi 1-2 ngày/ lần  Nên dự phòng nhiễm nấm xâm lấn ở BN nguy cơ cao (Candida score ≥3) ở ICU: Echinocandin hoặc Fluconazol  Điều trị nấm theo kinh nghiệm tại ICU

 • Sử dụng xác XN điều điều trị chính xác hơn

• Điều trị sớm cho BN shock nhiễm trùng

• Thuốc điều trị kinh nghiệm hàng đầu cho Candiremia là Enchinocandin

Các xét nghiệm xác định Aspergilosis  Cần lấy đủ số lượng cần thiết mô tế bào/ dịch hút cho XN mô học và nuôi cấy  PCR có độ nhạy cao nhưng cần kết hợp các XN khác để xác định  Mô học và nuôi cấy xác định chính xác Aspergilosis trong quần thể, tuy nhiê, không dùng thường quy sàng lọc nhóm nguy cơ cao

 • Người ghép tạng; BN u hạt mạn; suy giảm đề kháng ...

 XN 1-3ß-D glucan được khuyến cáo sàng lọc cho nhóm nguy cơ cao, nhưng không đặc hiệu cho Aspergilus

 CT scaner phổi có vai trò nhất định trong chẩn đoán Aspergilosis phổi

Các xét nghiệm xác định Aspergilosis  CT scaner được dùng khi lâm sàng nghi ngờ Aspergilosis phổi

 Không khuyến cáo dùng thuốc cản quang, chỉ dùng khi có tổn thương cạnh mạch máu lớn

 Chụp theo dõi hiệu quả điều trị chỉ thực hiện sau >2 tuần điều trị. Chụp sớm chỉ thực hiện nếu Bn diễm biến xấu hoặc theo dõi tiến triển tổn thương cạnh mạch máu lớn

Điều trị Aspergilosis

 Nên chọn kháng sinh nhóm Triazol (Voriconazol) điều trị và phòng ngừa Aspergilosis x liệu trình 6 – 12 tuần

 Liệu pháp thay thế: Amphotericin B hoặc Isavuconazol

 Điều trị hỗ trợ và điều hòa miễn dịch:

• Thuốc kích tủy trong giảm BC hạt

• Truyền BC hạt

• Interferon γ

• Phẫu thuật lấy tổn thương ...

 Phác đồ điều trị cụ thể với từng loại tổn thương theo hướng dẫn IDSA

Tổng quan nhiễm C. neoforman

 Ba đối tượng nhiễm C. Neoforman

• Bệnh nhân HIV

• Bệnh nhân ghép tạng đặc

• Bệnh nhân không HIV và không ghép tạng

Bệnh phẩm tùy chẩn đoán

• Viêm màng não mủ: CSF

• Viêm phổi: dịch hút PQ, sinh thiết, dịch rửa PQ

• Nhiễm nấm huyết: cấy máu

• Huyết thanh chẩn đoán

 Các phương pháp xét nghiệm:

• Nhuộm soi mực tàu

• Cấy, định danh SVHH, MALDI-TOF

• Sequencing

• Huyết thanh chẩn đoán ...

Khuyến cáo điều trị C. neoforman

 Theo IDSA, thuốc cho 3 đối tượng khác nhau

 Bệnh nhân HIV

• AmphotericinB+Fluocytocin hoặc Fluconazol+ Fluocytocin hoặc Fluconazol đơn thuần

• Dự phòng bằng Fluconazol hoặc Itraconazol

 Bệnh nhân ghép tạng đặc

• AmphotericinB + Fluconazol hoặc Fluconazol đơn thuần

• Giảm liều thuốc ức chế MD hoặc Corticoid

 Bệnh nhân không HIV, không ghép tạng

• AmphotericinB + Fluconazol

• Hoặc Fluconazol đơn thuần

• Duy trì bằng Fluconazol