tự đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2019

Mã số

Chỉ tiêu

Điểm năm 2018

Tự chấm 2019

Khoa/ phòng phụ trách

A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)

A1

A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)

A1.1

Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể

4

2

HCQT

A1.2

Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật

2

3

HCQT

A1.3

Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh

4

4

CTXH

A1.4

Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời

3

3

KHTH

A1.5

Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên

3

4

CTXH

A1.6

Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện

4

4

CTXH

A2

A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)

A2.1

Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường

3

4

HCQT

A2.2

Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện

3

3

HCQT

A2.3

Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt

2

3

HCQT

A2.4

Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý

2

3

HCQT

A2.5

Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện

2

4

HCQT

A3

A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)

A3.1

Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp

3

3

HCQT

A3.2

Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp

3

3

Điều dưỡng + QLCL

A4

A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)

A4.1

Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị

3

3

KHTH

A4.2

Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân

4

4

HCQT

A4.3

Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác

4

4

TCKT

A4.4

Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế

4

4

TCKT

A4.5

Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời

3

4

KHTH

A4.6

Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp

4

5

QLCLBV

B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)

B1

B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)

B1.1

Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện

4

4

TCCB

B1.2

Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện

4

4

TCCB

B1.3

Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện

3

3

TCCB

B2

B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)

B2.1

Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

3

4

TCCB

B2.2

Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức

4

4

CTXH

B2.3

Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực

4

4

TCCB

B3

B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)

B3.1

Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế

4

4

TCCB

TCKT

B3.2

Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế

4

4

TCCB

B3.3

Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện

3

3

TCCB

B3.4

Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế

4

4

TCCB

B4

B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)

B4.1

Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai

3

3

TCCB

B4.2

Triển khai văn bản của các cấp quản lý

4

4

TCCB

B4.3

Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện

3

3

TCCB

B4.4

Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận

5

5

TCCB

C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)

C1

C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)

C1.1

Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện

3

3

HCQT

C1.2

Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ

3

3

HCQT

C2

C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)

C2.1

Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

4

4

KHTH

C2.2

Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

4

4

KHTH

C3

C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)

C3.1

Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế

4

4

CNTT

C3.2

Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn

4

4

CNTT

C4

C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)

C4.1

Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn

4

4

KSNK

C4.2

Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

3

KSNK

C4.3

Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay

3

3

KSNK

C4.4

Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện

3

3

KSNK

C4.5

Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

4

4

KSNK

C4.6

Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định

3

4

KSNK

C5

C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5)

C5.1.

Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật

3

3

KHTH

C5.2

Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới

4

4

KHTH

C5.3

Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng

3

3

KHTH

C5.4

Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

4

4

KHTH

C5.5

Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện

4

4

KHTH

C6

C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)

C6.1

Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả

4

4

Điều dưỡng

C6.2

Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị

4

4

Điều dưỡng

C6.3

Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện

3

3

Điều dưỡng

C7

C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)

C7.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

3

3

Dinh dưỡng

C7.2

Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện

3

3

Dinh dưỡng

C7.3

Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

2

2

Dinh dưỡng

C7.4

Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý

3

3

Dinh dưỡng

C7.5

Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện

3

3

Dinh dưỡng

C8

C8. Chất lượng xét nghiệm (2)

C8.1

Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh

4

4

CLS

C8.2

Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm

4

5

CLS

C9

C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)

C9.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược

4

4

Dược

C9.2

Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược

3

3

Dược

C9.3

Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng

3

4

Dược

C9.4

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

3

4

Dược

C9.5

Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ và có chất lượng

4

4

Dược

C9.6

Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả

3

4

Dược

C10

C10. Nghiên cứu khoa học (2)

C10.1

Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học

3

3

KHTH

C10.2

Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh

4

4

KHTH

D

PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)

D1

D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)

D1.1

Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện

3

5

QLCLBV

D1.2

Xây dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện

3

4

QLCLBV

D1.3

Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng và văn hóa chất lượng

4

4

QLCLBV

D2

D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5)

D2.1

Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh (nhóm cũ năm 2014: C6.5)

4

4

QLCLBV

D2.2

Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích và khắc phục sai sót, sự cố y khoa

4

4

QLCLBV

D2.3

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố

4

4

QLCLBV

D2.4

Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ (nhóm cũ năm 2014: C5.1)

3

3

QLCLBV

D2.5

Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã (nhóm cũ năm 2014: C6.4)

2

4

QLCLBV

D3

D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)

D3.1

Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện

4

4

QLCLBV

D3.2

Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện

2

3

QLCLBV

D3.3

Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện

2

3

QLCLBV

E

PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA

E1

E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4)

E1.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh

3

Khoa sản

E1.2

Bệnh viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh

3

Khoa sản

E1.3

Bệnh viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

3

Khoa sản

E2.1

Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa

2

2

Khoa Nhi

Tổng điểm

266

298

Trung bình

3.33

3.60